🔊 Читать статью

Саркоидоз системное доброкачественное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, при котором в органах образуются эпителиоидно клеточные гранулемы без казеозных (творожистых) изменений.В дальнейшем гранулемы рассасываются или трансформируются в гиалиновую соединительную ткань, нарушая функции пораженных органов.

Клинико-рентгенологическая характеристика заболевания зависит от его стадии. Был предложен ряд классификаций и группировок саркоидоза, где предусматривалось различать 5 и даже 6 фаз болезни, сохраняющихся определенный срок и сменяющих друг друга.

Основные клинико-рентгенологические формы:

1. саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ);
2. саркоидоз легких и ВГЛУ;
3. саркоидоз легких;
4. саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением (одиночным) других органов;
5. генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания.     Фазы: а) активная; б) регрессии; в) стабилизации.

6. Характер течения заболевания: а) абортивное; б) замедленное; в) прогрессирующее; г) хроническое.
7. Осложнения: а) стеноз бронха; б) гипопневматоз, ателектаз; в) дыхательная недостаточность и др.
8. Остаточные изменения: а) апневматоз; б) эмфизема диффузная, буллезная; в) адгезивный плеврит; г) фиброз корней легких (с кальцинацией и без кальцинации).

 Клинические формы саркоидоза встречаются в следующем соотношении: саркоидоз ВГЛУ – в 65%; саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражениями других органов, – в 18-19%. Внелегочные локализации выявляются у больных с рецидивирующим течением саркоидоза в 30% случаев.

Патоморфология Саркоидоза

Патоморфологическим субстратом саркоидоза является гранулема, построенная из эпителиоидных клеток, среди них обнаруживаются единичные гигантские клетки Пирогова-Лангханса или клетки типа инородных тел. По периферии гранулемы определяется тонкий вал из лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток и коллагеновых волокон. В саркоидной гранулеме, в отличие от туберкулезной, не определяется творожистый некроз, однако в некоторых эпителиоидных клетках могут быть элементы деструкции цитоплазмы и пикноза ядер. В саркоидных гранулемах реже, чем в туберкулезных бугорках, обнаруживаются гигантские клетки.

Для саркоидоза характерна Т-лимфоцитопения с перераспределением Т-лимфоцитов в очаги активного процесса. Если соотношение Т4-лимфоцитов (хелперов) и Т8-лимфоцитов (супрессоров) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) у здоровых людей такое же, как в крови (1-1,8), то при активном саркоидозе оно достигает в ЖБАЛ 8,9-10. Постепенно гранулема инфильтрируется фибробластами и фиброзируется.

Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов

К начальным формам заболевания относят увеличение ВГЛУ при отсутствии рентгенологических признаков поражения легких. Однако почти в трети случаев определяются изменения в других органах. Заболевание носит генерализованный характер. Чаще всего увеличиваются наружные лимфатические узлы (шейные, подмышечные, паховые и локтевые), поражается кожа, реже – глаза и другие органы.

Клинические проявления саркоидоза этой стадии разнообразны. У одних заболевание протекает без них, манифестируясь лишь увеличением внутригрудных лимфоузлов, что обнаруживается при профилактическом флюорографическом исследовании, у других начинается постепенно, подостро, реже – остро.

При остром проявлении саркоидоза (преимущественно у молодых женщин), отмечаются температура, иногда +38-39С⁰, припухлость суставов, узловатая эритема, главным образом, на коже нижних конечностей. При саркоидозе реже, чем при указанных заболеваниях (у 1/3 пациентов), отмечаются слабость, недомогание, температура, сухой кашель, повышенная СОЭ. Из них у 1/5 больных жалобы на одышку, опоясывающие боли в грудной клетке, суставах, мышцах туловища. Довольно редко определяются потеря массы тела и хрипы в легких. Однако почти в 60-70% случаев снижается туберкулиновая чувствительность, вплоть до отрицательных реакций Манту, наблюдается лимфопения, а в ¼ случаев – моноцитоз.

Рентгенологическая картина:

характеризуется увеличением размера групп ВГЛУ. Как правило, у всех определяются гиперплазированные бронхопульмональные лимфоузлы, у 40% – трахеобронхиальные, у 30% – паратрахеальные, у 10% – бифуркационные. Обычно эти изменения двусторонние, симметричные.

При саркоидозе ВГЛУ не отмечаются: а) односторонняя гиперплазия лимфоузлов средостения; в) изолированное увеличение паратрахеальных лимфатических узлов, как это бывает при лимфогранулематозе. Лишь у некоторых больных наблюдается последовательное вовлечение в процесс бронхопульмональных, а затем и других групп лимфатических узлов.

Последние одинаковы по величине, чаще крупные (4-6 см в диаметре) и средние (2-4 см), реже мелкие (менее 2 см). Они имеют неправильную шаровидную или овальную форму, четкие гладкие контуры, гомогенную структуру без признаков перифокальной инфильтрации. Наружная, обращенная в сторону легкого, граница увеличенных лимфатических узлов образует непрерывный полициклический контур, а различное залегание их по глубине рентгенологически отображается в виде симптома «кулис».

 Дифференциальная диагностика:

 Саркоидоз ВГЛУ дифференцируется с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, лимфогранулематозом, раком легкого, опухолью средостения, пневмонией, а в 15% случаев – диагноз саркоидоза не устанавливается вовсе. Причины ошибочной диагностики – это с одной стороны общность ряда клинических признаков саркоидоза с перечисленными выше заболеваниями (слабость, общее недомогание, потливость, боли в мышцах и суставах, сухой кашель, одышка), с другой стороны – недостаточное знание клинических симптомов заболевания.

Саркоидоз легких

 Для саркоидоза легких характерно наличие в них ретикулярных изменений или рассеянных очагов различной величины и формы. Одновременно у большинства определяются те или иные группы увеличенных ВГЛУ. У трети пациентов заболевание генерализованное. При этом чаще, чем при саркоидозе ВГЛУ, поражаются наружные лимфатические узлы, кожа, окологрудные железы, мышцы и сухожилия, реже – глаза и другие органы.

Клиническая симптоматология многообразна. Почти у 1/5 пациентов заболевание протекает остро, у ½ – подостро и хронически, у 1/3 – скрыто и выявляется лишь при рентгенофлюорографических обследованиях населения или случайно, когда человек пришел в поликлинику с другими жалобами. Первоначально диагноз устанавливается у 1/3 больных, у остальных саркоидоз трактуют как диссеминированный туберкулез, пневмонию, ревматизм, пневмокониозы, рак. Ошибки – из-за весьма схожих клинических признаков: повышенная температура, недомогание и общая слабость, боли в грудной клетке, потливость, понижение аппетита и похудание.

В то же время при саркоидозе легких реже наблюдаются боли в суставах и мышцах, узловатая эритема, зато одышка есть при физической нагрузке, и в покое.

Некоторые отмечают головные боли, а также в области сердца и поясницы. Чаще, чем при саркоидозе ВГЛУ, в крови ускоренная СОЭ, повышенные уровни альфа-2 и гамма-глобулинов. У 60-70% – туберкулиновая анергия, у 1/6 – узловатая эритема.

Рентгенологическая картина.

Изменения в легких локализуются вначале в прикорневых и нижнемедиальных зонах, затем распространяются на средние и сравнительно редко – на верхние отделы. Легочной рисунок становится груботраберкулярным, крупносетчатым. При прогрессировании процесса из-за формирования в легких множественных саркоидозных гранулем образуются очаги. Очаги мелкие (до 2,5 мм в диаметре); по мере прогрессирования наблюдается их число, и диаметр (5-10 мм) увеличиваются. Очаги располагаются симметрично с обеих сторон, в основном в средних и нижних отделах легких. При благоприятном течении заболевания регрессируют.

Эта форма, клинически определяемая De Remee как 4-я (конечная) стадия саркоидоза, характеризуется еще большим разнообразием клинических и рентгенологических признаков. У половины наблюдаемых заболевание генерализованное с поражением наружных лимфатических узлов, кожи. Реже, чем в предыдущей стадии (только у ½ больных) определяются увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. Чаще пациенты жалуются на общую слабость, боли в груди и в области сердца, ухудшение аппетита, потерю веса. У большинства отмечается кашель, часто с выделением слизисто-гнойной мокроты. В момент физической нагрузки появляется одышка. В легких могут прослушиваться рассеянные сухие, иногда влажные хрипы. При прогрессировании – на первом месте синдромы легочно-сердечной недостаточности. Заметно снижаются все показатели функции внешнего дыхания, нарастают вентиляционные нарушения рестриктивного типа. Заметны признаки хронического легочного сердца, далее – правожелудочковой недостаточности. Саркоидоз данной стадии характеризуется наличием склеротических изменений в легких. Они редко ограничиваются сегментами, предлежащими к корню. Значительно чаще распространяются симметрично на большую часть органа, по типу диффузного интерстициального пневмосклероза, у многих сочетаются с различными по протяженности и локализации участками уплотнения легких. Иногда некоторые сегменты и даже доли подвергаются фиброзированию. Одновременно выявляется эмфизема. Вначале она ограничивается кортикальными отделами легких, по мере прогрессирования становится диффузной, сочетаясь иногда с буллами. Повреждаются и корни легкого. Уплотняются, фиброзируются, теряют границы и сливаются с диффузными фиброзными изменениями в прикорневой зоне, иногда смещаясь в сторону цирротически измененных участков легких.

Кроме поражения внутригрудных лимфатических узлов и легких, у ряда больных может быть саркоидоз верхних дыхательных путей.

Scadding (1967), обобщив данные о больных с саркоидозом слизистой носа, отметил, что в таких случаях имелось ее утолщение, иногда гнойные корки, а в подслизистом слое – типичные гранулематозные изменения. Пациенты жаловались на затрудненное носовое дыхание, сухость во рту, иногда на гнойные выделения, носовые кровотечения.

Schaumann еще в 1915 году обнаружил саркоидозные бугорки в миндалинах у некоторых больных. Значительно чаще поражаются бронхи. По данным литературы, такие находки варьируют от 30% до 70%.

Поражение других органов

От 23,7% до 70% больных могут иметь увеличенные периферические лимфоузлы. Как правило, в процесс вовлекаются задние и передние шейные, а также надключичные, реже – локтевые, паховые, подмышечные; при том могут поражаться несколько групп. Размер узлов – от фасоли до сливы. Консистенция их – плотно-эластическая. Они подвижны, безболезненны, не спаянны с подкожной клетчаткой, не размягчаются и не образуют свищей. Кожа над ними не изменена.

С введением лимфографии появились сообщения об увеличении внутрибрюшных лимфатических узлов почти у половины обследованных больных. У большинства изменения без выраженных клинических симптомов; лишь некоторые жалуются на тянущие боли в животе, вздутие кишечника и затруднение при дефекации.

Частота поражения кожи при саркоидозе колеблется от 4,7% до 91%. Еще в 1916 г. Boeck различал мелкоузелковый, крупноузелковый, диффузно-инфильтративный саркоидоз кожи, его эритематозную разновидность, ангиолюпоид и поражения смешанного типа.

Чаще страдает кожа у женщин. У половины – рассеянное поражение лица, туловища или конечностей, у остальных процесс локализуется на одной части тела. Распространена мелкоузелковая разновидность саркоидоза – плотные узелки величиной от булавочной головки до горошины бледно-красного цвета.

По наблюдениям различных авторов, у 2-25% больных саркоидозом поражается опорно-двигательный аппарат. Без выраженных клинических симптомов или манифестируется непостоянными болями в костях. Рентгенологически характеризуется тремя типами: диффузно-инфильтративным, кистозным и склеротическим.

Когда в процесс вовлечены суставы, наблюдается припухание запястья, коленных суставов; иногда повышается температура, болезнь протекает по типу острого полиартрита (но иногда принимает хроническое течение). Артралгия, как и температура, исчезают спонтанно за 2-3 недели.

Показания для лечения глюкокортикоидами:

прогрессирующее поражение легких (более 14% лимфоцитов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, повышенное накопление 67-Ga в легких, высокое содержание ангиотензинпревращающего фермента);

• нарастающие нарушения функции внешнего дыхания – снижение ЖЕЛ и (или) диффузии на 10% и более;
• ухудшение зрения, особенно вследствие заднего увеита;
• электрокардиографически установленное поражение миокарда;
• гиперкальциемия и гиперкальциурия с недостаточностью почек (и без нее);
• поражение ЦНС;
• распространенные, обезображивающие изменения на коже;
• тяжелые общие расстройства, значительная потеря массы тела, лихорадка, артралгия и др.

Наиболее часто используют следующие терапевтические режимы:

• ежедневный прием глюкокортикостероидов;
• интермиттирующая глюкокортикостероидная терапия;
• кеналог-40;
• цитостатики (иммунодепрессанты, иммуносупрессоры);
• комбинация кортикостероидов с цитостатиками.

Критерии выздоровления

 О том, что человек здоров, можно говорить лишь после 4 лет полного клинического благополучия. Уверенность возрастает, когда налицо следующие признаки:

1) длительное и стойкое отсутствие клинических симптомов и функциональных расстройств, сохраненная трудоспособность;

2) нормальные показатели гемограммы, СОЭ, белковых фракций; восстановление туберкулиновой чувствительности;

3) отсутствие или ликвидация поражений бронхов, кожи, наружных лимфатических узлов и др.;

4) нормальная рентгенологическая картина легких и их корней или наличие незначительных фиброзно-склеротических изменений в них, без тенденции к нарастанию.