🔊 Listen to this

Полиомиелит (polios — серый, myelos — спинной мозг) (детский спинномозговой паралич, спинальный детский паралич, болезнь Гейна-Медина.)- острое вирусное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы (преимущественно серого вещества спинного мозга), а также воспалительными изменениями слизистой оболочки кишечника и носоглотки.

Возбудитель (poliovirus hominis) относится к группе пикорнавирусов, к семейству энтеровирусов, куда входят также Коксаки- и ЕСНО-вирусы. Различают три серотипа вируса (I, П, III).

Наиболее часто встречается 1 тип.  Содержит РНК. Устойчив во внешней среде(в воде сохраняется до 100 сут, в испражнениях — до 6 мес), хорошо переносит замораживание, высушивание.

 Не разрушается пищеварительными соками и антибиотиками. Культивируется на клеточных культурах, обладает цитопатогенным действием. Погибает при кипячении, под воздействием ультрафиолетового облучения и дезинфицирующих средств.

Единственным источником инфекции является человек, особенно больные легкими и стертыми формами заболевания и вирусоносители. Число последних значительно превышает число больных клинически выраженными формами полиомиелита. Заболевают преимущественно дети до 10 лет (60-80% заболеваний приходится на детей в возрасте до 4 лет). Заболевание чаще наблюдается в летне-осенние месяцы (максимум в августе-октябре).

Характерен фекально-оральный механизм передачи, возможна также передача инфекции воздушно-капельным путем. Во внешнюю среду вирус полиомиелита попадает вместе с испражнениями больных; он содержится также в слизи носоглотки примерно за 3 дня до повышения температуры и в течение 3-7 дней после начала болезни. В последние годы в большинстве стран заболеваемость резко снизилась в связи с широким применением эффективной иммунизации живой и инактивированной  вакцинами.

Патогенез.

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка  носоглотки или кишечника. Во время инкубационного периода вирус размножается в лимфоидных образованиях глотки и кишечника, затем проникает в кровь и достигает нервных клеток. Наиболее выраженные морфологические изменения обнаруживаются в двигательных мотонейронах  передних рогов спинного мозга . Нервные клетки подвергаются дистрофически-некротическим изменениям, распадаются и гибнут. С меньшим постоянством подобным же, но менее выраженным изменениям подвергаются клетки мозгового ствола, подкорковых ядер мозжечка и еще в меньшей степени — клетки двигательных областей коры головного мозга и задних рогов спинного мозга. Часто отмечается гиперемия и клеточная инфильтрация мягкой мозговой оболочки. Гибель 1/4-1/3 нервных клеток в утолщениях спинного мозга ведет к развитию пареза. Полные параличи возникают при гибели не менее 1/4 клеточного состава.

После окончания острых явлений погибшие клетки замещаются глиозной тканью с исходом в рубцевание. Размеры спинного мозга (особенно передних рогов) уменьшаются: при одностороннем поражении отмечается асимметрия. В мышцах, иннервация которых пострадала, развивается атрофия. Изменения внутренних органов незначительные — в первую неделю отмечается картина интерстициального миокардита. Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий, типоспецифический иммунитет.

Классификация:

По типу:

 1.Типичные (с поражением ЦНС)

      -Непаралитические (менингеальная)

      -Паралитические  (спинальная, бульбарная, понтинная, сочетанная)

2.Атипичные:

            -стертая

             -бессимптомная

По тяжести:

            -легкая

            -среднетяжелая

             -тяжелая

Критерии тяжести:

-выраженность синдрома интоксикации

-выраженность двигательных нарушений.

По течению (по характеру)

     1.Гладкое

     2.Негладкое:

         — с осложнениями

         — с наслоениями вторичной инфекции

         — с обострением хронических заболеваний 

Симптомы и течение.

Инкубационный период продолжается от 5 до 35 дней, чаще 10-12 дней .

Непаралитический полиомиелит:

Инаппаратная, или  бессимптомная форма полиомиелита клинически не проявляется. Дети с инаппарантной формой опасны для окружающих, они выделяют с фекальными массами вирус полиомиелита, в крови у них отмечается высокая концентрация специфических антител. Следует подчеркнуть, что частота инаппарантной формы достаточно высока.

Абортивная форма имеет ряд симптомов: острое начало с повышенной температурой тела, катаральные явления, умеренная головная боль. Часто, особенно у детей младшего возраста, наблюдаются желудочно-кишечные расстройства (боль в животе, тошнота, частый  жидкий стул). Протекает данная форма благоприятно, обычно через 3-7 дней наступает выздоровление.

Менингеальная форма полиомиелита протекает как серозный менингит:

Сезонность-летне-осенний период

Чаще болеют дети первых 3 лет жизни

Путь заражения алиментарный, реже воздушно-капельный

Имеет острое  начало

Температура тела 38-39, непродолжительная, чаще двухволновая

Головная боль непостоянная, умеренная

Преобладающий синдром — менингорадикулярный

 Рвота одно-двухкратная.

Выраженные и стойкие менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига, Лессажа

Боль при пальпации по ходу нервных стволов, в отдельных мышечных группах могут наблюдаться фасцикуляции (кратковременное непроизвольное сокращение мышечных волокон, которые проявляются в виде подкожного трепетания).

Энцефалитические симптомы не характерны, иногда нистагм

При люмбальной пункции  получают обычно прозрачную, бесцветную жидкость, ликвор  вытекает частыми каплями, незначительный лимфоцитарный  цитоз (200-300 клеток в 1мл) количество глюкозы, белка в спинномозговой жидкости может быть незначительно  повышенным.

Течение менингеальной формы полиомиелита обычно благоприятное, выздоровление наступает через 3-4 нед., нормализация ликвора начинается на 3-й неделе.

Паралитические формы.

Среди паралитических форм полиомиелита выделяют спинальную, понтинную, бульбарную, бульбоспинальную.

Спинальную форму полиомиелита разделяют на 4 периода: препаралитический, паралитический, восстановительный, резидуальный.

Инкубационный период  длиться 10 дней. В этот период вирус полиомиелита присутствует в организме и его можно обнаружить в фекальных массах до первых симптомов заболевания.

Препаралитический период.

Начало заболевания острое, температура повышается до 38-40 °С, появляются:

Синдром интоксикации— головная боль, частая рвота, адинамия, вялость сонливость, нарушение сна, снижение аппетита.

Катаральный синдром –насморк, гиперемия зева, трахеит.

Синдром поражения ЖКТ — боли в животе, понос или запор.

Вегетативные расстройства – потливость, снижение АД, тахикардия, гиперестезия кожи, розовый  дермографизм.

Болевой синдром – спонтанные мышечные боли в тех конечностях, где позже возникают параличи. Болевой синдром  не сопровождается расстройством чувствительности. В связи с болевыми ощущениями больной принимает  вынужденные позы: форсированный лордоз, запрокидывание головы, симптом треножника-садясь больной опирается на постель отведёнными назад руками.

Нередко бывают положительные менингеальные симптомы, мышечные спазмы, тремор рук или ног, поддёргивания мышц, двигательное беспокойство, нистагм.

СМП- ликвор вытекает под давлением,  прозрачный, цитоз высокий лимфоцитарный, белок  N или слегка повышен (клеточно-белковая диссоциация) .

Продолжительность препаралитического периода 2-5 дней, в конце этого периода температура снижается

Паралитический  период.

• Эпидемиологический анамнез
• Острое развитие вялых парезов или параличей с нарастанием в течение 1-2 дней — параличи, как правило, возникают в конце лихорадочного периода или в первые часы после снижения температуры. Параличи  периферические, вялые, с  гипо- или арефлексией, гипо- или атонией.
• Преимущественное поражение проксимальных отделов нижних конечностей – чаще поражаются мышцы ног, реже рук, шеи, туловища
• Ассиметричный и мозаичный характер распределения парезов и параличей
• Отсутствие расстройства чувствительности и нарушения функции тазовых органов
• Выраженный болевой синдром
• Раннее развитие трофических нарушений в пораженных конечностях
• Наиболее тяжело протекают спинальные формы, поражающие диафрагмы и дыхательные мышцы грудной клетки. Дыхание западает на вдохе и поднимается на выдохе, в дыхание включаются вспомогательные мышцы.
• В СМЖ- нарастает белок и снижается цитоз ( белково-клеточная диссоциация), сахар повышен.
• Продолжительность периода – несколько дней, иногда нарастание параличей идет в течение нескольких часов, но может происходить и до 2 недель.

               Восстановительный период.

• Восстановительные процессы нарушенных функций начинаются на 2 и 3-й неделе. Наиболее пострадавшие мышечные группы вовлекаются в процесс восстановления в более поздние сроки, в них иногда не происходит обратного развития патологического процесса, нарастает атрофия

В дальнейшем развиваются контрактура суставов, трофические расстройства, остеопороз, конечности могут отставать в росте.

• Восстановительный период обычно продолжается в течение 1-3 лет, особенно активно в первые месяцы болезни, затем наступает период остаточных явлений.

Резидуальный период.

(Период  остаточных явлений): 

стойкие вялые параличи, атрофия поражённых мышц, контрактуры, деформации, укорочение конечности, тяжёлая инвалидность и т.д.

Понтинная форма полиомиелита. 

Вирус полиомиелита поражает ядро лицевого нерва, VII пара, расположенного в области моста. Как правило, страдает одна сторона. За счёт пареза лицевого нерва нарушается функция мимической мускулатуры. Наблюдается ассимитрия лица. Перестают смыкаться веки, невозможно наморщить лоб, надуть щеки. Угол рта становится неподвижным, снижается или утрачивается надбровный рефлекс, утрачивается слезотечение и вкусовое восприятие.

Бульбарная форма полиомиелита

Протекает с поражением ядер IX, X, XII черепных нервов, что приводит к расстройству глотания, фонации, патологической секреции слизи. Резкое ухудшение состояния больных отмечается при поражении дыхательного и сосудодвигательного центров с нарушением жизненно важных функций. Дыхание становится периодическим, аритмичным, затем угасает функция дыхательного центра, развиваются вазомоторные расстройства. Возбуждение больного сменяется сомноленцией, возникает коматозное состояние. Если летальный исход не наступает, то через 2-3 дня процесс стабилизируется, а на 2-3-й неделе начинается восстановительный период.

Бульбоспинальная  форма полиомиелита.

В клинической картине отмечается сочетание бульбарных симптомов с парезом и параличом мышц туловища, конечностей. Для жизни больного особенно опасно состояние, при котором наряду с поражением дыхательного центра развивается парез и паралич дыхательных мышц.

Понтоспинальная форма полиомиелита.

• Для которой характерно тяжелое течение в сочетании с поражением дыхательного, сосудодвигательного центров, параличом дыхательных мышц, параличом мимических мышц при отсутствии слезотечения, расстройства вкуса, нарушения болевой чувствительности.
• Отмечается полная или частичная потеря мимических движений на одной половине лица. Глазная щель не смыкается, угол рта опущен. Иногда наблюдается двухстороннее поражение с различной глубиной нарушения мимической мускулатуры. Повышение температуры тела, развитие интоксикации часто не происходит.

Энцефалитическая форма.

• Отмечаются потеря сознания, судороги, расстройство речи, тремор рук, нистагм, положительные менингеальные симптомы, состояние каталепсии, вестибулярные расстройства и очаговая симптоматика.

 Вакцинно-ассоциированный  полиомиелит.

• Начало заболевания в сроки с 4-го по 30-й день после приёма живой вакцины( ОПВ).
• Для контактных с вакцинированными этот срок удлиняется до 60 дней.
• Вялые парезы или параличи без нарушения чувсвительности с остаточными явлениями после 2 мес. болезни.
• Отсутствие прогредиентности  заболевания.
• Течение ассоциированного с вакциной полиомиелита благоприятное.
• Выделение маркёров вакцинного штамма вируса полиомиелита в ИФА и ПЦР.
• Нарастание титра антител к вакцинному штамму вируса полиомиелита в 4 раза и более в РСК.

Осложнения.

• пневмония, ателектазы легких, интерстициальный миокардит; при бульбарных формах иногда развиваются острое расширение желудка, тяжелые желудочно-кишечные расстройства с кровотечением, язвами, прободением, илеусом.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

• При типичных проявлениях у больного паралитической формы ее распознавание не представляет затруднений. Для полиомиелита характерны острое лихорадочное начало, быстрое развитие вялых параличей, их асимметричность, преимущественное поражение проксимальных отделов конечностей, своеобразная динамика изменений ликвора. Значительные трудности представляет распознавание полиомиелита в ранней препаралитической стадии и его непаралитических форм(менингеальная, абортивная, инаппарантная формы).

• Диагноз устанавливается на основании:

-клинической симптоматики (менингеальные симптомы, слабость отдельных мышечных групп, ослабление сухожильных рефлексов),

-эпидемиологических предпосылок (наличие полиомиелита в окружении пациента, летнее время) 

-Исключительно на данных лабораторного исследования

• Дифференциальный диагноз проводится с острым миелитом, полирадикулоневритом, ботулизмом, клещевым энцефалитом, серозными менингитами, дифтерийными параличами, полиомиелитоподобными заболеваниями, вызываемыми вирусами ECHO и Коксаки.

Лабораторная диагностика.

• ИФА –выделение в фекалиях антигенов, или антител класса Ig M в крови, или выделение маркёров вакцинного штамма вируса полиомиелита –антигена в кале и антител  класса Ig M в крови

• ПЦР- РНК дикого штамма полиовируса, или РНК вакцинного штамма вируса полиомиелита.

• Серологическое исследование — РСК. Выявляются специфические антитела в крови и ликворе. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител к дикому щтамму в 4 и более раза или нарастание титра антител к вакцинному штамму вируса полиомиелита в 4 раза и более.

• ОАК-лейкоцитоз, относительный нейтрофилез
• Люмбальная пункция:

—В препаралитическом периоде — ликвор вытекает под давлением,  прозрачный, цитоз высокий лимфоцитарный, белок  N или слегка повышен (клеточно-белковая диссоциация)

— В паралитическом периоде – ликвор вытекает под давлением,  прозрачный, нарастает белок и снижается  цитоз ( белково-клеточная диссоциация).

• Инструментальные методы исследования:

-Электромиография – уже в первые сутки появления параличей позволяет установить сегментарный, переднероговой уровень поражения.

Лечение. (в препаралитическом  и паралитическом  периодах)

• Противовирусных препаратов для специфического лечения заболевания не существует. Больных помещают в бокс инфекционного стационара, изоляция длится 40 дней.
• Режим строго постельный
• Питание полноценное
• Снятие болевого синдрома, улучшение кровообращения, устранение мышечных болей и спазмов проводят путем предварительного нагревания на водяной бане чистой шерстяной ткани с наложением ее в виде компрессов в течение 35-40 минут 8-10 раз в день (Лечение по Кеньи)

            Критерии перехода в восстановительный период:

• Уменьшение болевого синдрома;
• Уменьшение вегетативных нарушений;
• Постепенное нарастание объёма движений в поражённых конечностях

Профилактика специфическая.

• Вакцинация с 2 мес, далее 3, 4 мес с ревакцинацией в 18 мес.
•  Используют живые (ОПВ) и инактивированные вакцины (ИПВ)
• Для профилактики вакцинно-ассоциированного полиомиелита во всех странах  применяют ИПВ.